O lactato que a metformina explica

Neste episódio do Efeito Colateral, abordamos um achado laboratorial intrigante e frequente na prática clínica: a elevação de lactato em pacientes que utilizam metformina, mesmo na ausência de quadros de choque ou hipoperfusão. Para discutir o tema, analisamos o caso de uma mulher diabética atendida com infecção urinária. Durante a investigação, uma gasometria revelou níveis elevados de lactato; porém, ao exame físico, a paciente encontrava-se hemodinamicamente estável, sem sinais de sepse grave ou hipotensão. Na reconciliação medicamentosa, identificou-se o uso continuado de metformina, levantando o questionamento se o fármaco seria o responsável pelo achado e se sua suspensão faria sentido.

A compreensão desse fenômeno exige diferenciar a hiperlactatemia clássica daquela induzida por medicações, classificada como hiperlactatemia tipo B. Em condições normais, o lactato produzido na glicólise é reciclado pelo fígado no ciclo de Cori. A metformina interfere tanto na produção quanto na depuração do lactato. O ponto central do seu mecanismo é a inibição do complexo respiratório I da mitocôndria. Essa ação reduz a razão NAD+/NADH intracelular, deslocando o equilíbrio da enzima lactato desidrogenase em direção à síntese de lactato em detrimento do piruvato. Além disso, no tecido muscular a droga favorece a via anaeróbia e, no intestino, acelera a glicólise.

Em doses terapêuticas habituais e com função renal preservada, essa alteração é discreta e clinicamente irrelevante. A elevação expressiva do lactato ocorre prioritariamente quando há acúmulo do fármaco, situação desencadeada sobretudo pela insuficiência renal aguda ou crônica, já que a eliminação da metformina depende substancialmente da depuração renal. No caso da paciente, a presença de uma lesão renal de base associada a uma desidratação propiciou o acúmulo da medicação e a consequente hiperlactatemia.