Síncope de Repetição

O Cenário de Emergência: Paciente idoso admitido com história de quatro episódios de síncope em 24 horas, apresentando hipotensão, bradicardia severa (FC 33 bpm) e bloqueio atrioventricular total (BAVT) no ECG.

A Combinação Culpada: Uso concomitante de bisoprolol (prescrito cronicamente) e digoxina (iniciada há 10 dias).

Mecanismo do Bloqueio Duplo do Nó AV:

• Bisoprolol (Betabloqueador): Inibe os receptores $\beta_1$ cardíacos, promovendo um bloqueio do tônus simpático (adrenérgico), o que reduz a condução nodal e a frequência cardíaca.
• Digoxina (Glicosídeo Cardíaco): Inibe a bomba de sódio-potássio ($Na^+/K^+-ATPase$) e induz uma hiperestimulação vagal (parassimpática), lentificando ainda mais o nó AV.
• Efeito Sinérgico: A associação de um bloqueio adrenérgico com uma estimulação parassimpática massiva ataca o nó AV por vias simultâneas e complementares, culminando no BAVT.

Fatores de Risco no Idoso: Margem terapêutica estreita da digoxina; clearance renal de creatinina frequentemente superestimado em idosos (mesmo com creatinina de 1,0 mg/dL), gerando acúmulo da droga; menor peso corporal e degeneração prévia do sistema de condução.

Manejo de Emergência no BAVT:

• Suspensão imediata de ambos os fármacos.
• Atropina: Resposta limitada, pois só reverte o componente vagal (digoxina), sem efeito sobre o nó $\beta$-bloqueado.
• Terapias Avançadas: Uso de aminas (como epinefrina) em doses altas, anticorpo anti-digoxina (se intoxicação confirmada) e, frequentemente, suporte com marca-passo (transcutâneo ou transvenoso temporário).

Prescrição Segura e Interações: Atenção ao associar a digoxina ou betabloqueadores com outras drogas bradicardizantes (amiodarona, verapamil, diltiazem, clonidina). Drogas como amiodarona e claritromicina aumentam os níveis séricos da digoxina, elevando o risco de catástrofes.

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